随分、開いてしまいました…。
インフルエンザワクチンの季節ですね~。先週末土曜日の外来もたくさん来ておりました…

が!?

個人的には小学生以上、60歳未満で基礎疾患(感染症に弱い病気をもっていること)がなければ不要!と思っています。なぜならば…

#1 お金がかかる
#2 感染防御効果はほぼない(入院率、死亡率などを低下させることしか示されていない)
#3 インフルエンザ脳症の罹患率が低い年齢層

そして・・・
#4 痛い!

そして、医者にとってはひたすら、インフルエンザワクチンを接種し続けるのがつらい・・・(諸外国はPediatric Nurseと呼ばれる看護師さんが地域の公民館などでやってくれるのでわざわざ、感染症などが蔓延しているクリニックに接種には来ない!)

ということです。まあ、インフルエンザ用のお薬もインフルエンザ検査陽性=処方という流れも正直言うと個人的には納得しかねる…理由としては乱用による耐性(高病原性インフルエンザが出た時に効果がない危険性)、解熱期間の短縮による感染の拡大(解熱時間は早くてもウイルスの排出は抑えられていない!だから、1週間は休まないと感染が広がる…親の勤務のために休む時間を短くできるわけではないのだ!)、そして、副作用の問題。以上から安易にインフルエンザ用のお薬を処方するは良くないと思うが、良いお薬もあるし、基本的医は3日間、我慢すれば大概は自然に治癒するので元気な世代は大丈夫!
早くちゃんと感染予防効果があるワクチンの実用化が待たれます。

あ~僕はワクチン反対派ではありません。基本的には感染予防ができるのならば接種すべきだと思っています。ただ、現時点のワクチンはまだまだ・・・かなと思っています。

一番の問題は受験生ですね。

もうインフルエンザの季節の受験なんてやめればいいのに!入学式は4月でいいから、いっそのこと、入試は10月くらいにしてしまってそれまでに習った範囲まででいいじゃないか!受験が終わった後も授業を続ければよいだけ…と思っちゃうんですよね。場合によっては受験後はもっと社会人として役に立つ内容の授業にしてしまえ!とさえ思うのです。そうすれば受験直前に「明日までに治してください!」なんてそんな馬鹿なお願いをされることが避けられますし、親御さんも本人も神経質にならなくて済むのに…。

という今日この頃でした。
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もう少し、抗生物質(抗菌薬)神話を知ろう!

うちの妻は耳鼻咽喉科の処方箋が回ってくるところで仕事をしていますが、先日、とある夫婦が抗菌薬の処方箋をもってきて…

「うちの子は抗生物質を飲むと鼻水が治るんです!」

平日に1歳の熱もない、元気な軽い咳と鼻水だけの子どものために両親ともに仕事を休んで小児科に受診し、鎮咳薬と去痰薬をもらって帰宅。抗菌薬が入っていないということで耳鼻科を受診して抗菌薬をもらって薬局にやってきた…と。

別の日には孫の抗菌薬を取りに来た祖母が…

「この子の母親にちゃんと抗生物質をもらってくるように言ったのに医者が処方せんかったんや!」

これまた、元気で熱もない3歳の子にわざわざ祖母までが抗菌薬だけをもらいにやってくる。いつも抗菌薬を飲まないと治らないんだ…と。

さらには難治性中耳炎と診断されている60代の男性が・・・

「これでもう8種類の抗生物質を試しても治らないんや…」

8種類の抗菌薬を使用しているこのおじさん、鼻の中や耳の中にどんな耐性菌を飼っているのか…逆に心配でこの人に小さい子を近づけてはいけません・・・。

抗生物質神話を信じすぎているご両親や祖母も問題ですが、簡単に抗菌薬を処方する医者も医者です。もちろん、抗菌薬が必要な場合は間違いなく、あります。でも、熱もなく、元気な鼻水だけ・・・咳だけ・・・。熱があっても急性中耳炎の超急性期・・・。なんとなく、抗菌薬を処方するのは医者として軽蔑に値します。

何の説明もなしに抗菌薬を処方する耳鼻科医、小児科医は絶対に信用しないでください!
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救急外来の恐ろしさ

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フッ化水素ガスに暴露された人が大変しんどそうに救急外来へ歩いてやってきた・・・。軽く吸ってしまった元気な仲間と一緒に・・・。

言葉は悪いのですが、何を吸ったかを聞いた瞬間に病院送り・・・いやいや自分も病院の救急外来にいたわけなので正確に言うと救命救急センター送りにしてしまいました。

フッ化水素はとっても恐ろしいガス(だと思われる・・・というのは今回初体験であった)なのでとても僕が番人をしているプライマリケア領域で診るべきものではない。万全の態勢で何が起こっても対処できるところで…結果として何もなければそれでよい。そのくらいのレベルの救急対応が必要だと思う。全身のいたるところから吸収されるのでどれだけ吸収されたかわからない・・・場合によっては30分で死ぬことも。患者さんは何を吸ったかわかっているのに全く重大さ加減が伝わってこない。これはリスク管理にもなるが、責任者が何というガスを扱っているかを伝えるだけではなく、どんなガスを扱っているかを伝えないとこういうことになる。少なくともどんなガスを使っているかが皆、把握できていれば歩いて病院の救急外来には来ないはず。ちゃんと救急車を呼んでここに来る時間を無駄にせず、3次救急に搬送されたはずなのである。

まあ、フッ化水素は置いておいて。

僕の持論としては3次救急(大学病院や県立中央病院クラス)は重症の診断が付いての救急対応、もしくは診断が付いていない救命対応に集中すべきで急な子どもの発熱、嘔吐・・・ましてや夜中の内に診断をつけたいインフルエンザ・・・などで受診してはいけない。

あなたの自分勝手な受診で救える命への対応が一歩遅れる可能性があることを考えたい。プライマリケアの教育を学生時代からしっかりと行ってプライマリ救急は何科の医者でも診られる・・・みんなで地域の一次救急を担当できる世の中になるように授業に行ってくるかな…。

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いつもこの2つは迷います。
だいたいが

#1 学校にいけない
#2 学校に行っても保健室で寝ている

という訴えで来ることが多いのです。年齢も13~18歳くらい。本人に聞くと・・・

# 朝起きられない
# 目が覚めても起き上がれない
# 頭が痛い
# お腹が痛い
# 何というわけでもなく、体調がすぐれない

そんな感じです。親御さんも学校の先生も不登校ではないか、いじめられているのではないか、心の病気なのではないか・・・と心配されてこられます。年齢的に受験戦争の真っただ中であることから親の焦りは計り知れません。こういう訴えのこどもたちは題名にもありますように

①起立性調節障害=自律神経失調症
もしくは
②心身症

のいずれか、もしくは混合技であることが多いです。ただ、僕の外来に来る子たちは圧倒的に①のことが多いので本人からゆっくりと話を聞いたうえで不登校ではないこと、心身症ではないこと、思春期特有であることを親御さんに説明し、学校にもお手紙を書き、場合によってはお父さんにも来てもらい・・・という作業になります。
1年で症状が良くなってしまう確率はたった50%です。つまり、ほとんどが年単位で闘うことになりますし、徐々にしかよくなりません。治療としても特効薬があるわけではなく、西洋医学的お薬と東洋医学的お薬(漢方薬)を駆使しながら僕は治療をしています。でも、一番は定期的に受診するうちに打ち解けて、病気だと認めてくれて助かった・・・という感情から少しずつ、本人が前向きになることが重要で意外に心身症的アプローチで良くなっていく・・・というか、諦めて共存し、病気と付き合っていく気になることが良いようです。

意外と共通の雰囲気として
Ⅰ まじめなよい子
Ⅱ 緊張しやすい
Ⅲ 昔からよく、立ちくらみがある
などがあります。

共通の症状として
Ⅰ 午前中の調子が悪い
Ⅱ 午後からは上向き
Ⅲ 夜は絶好調
Ⅳ 勉強以外のイベントのときには起きられる
ということもあります。

昨日も16歳の女の子が来ました。主たる訴えは腹痛でしたが、
隣に座っているお母さんは鬼気迫るものがあり、本人は取っても真面目そうで気弱そうな女の子。胸にはこの件で一番の進学校のバッジをつけていました。1回目の診察なので可能性のある病気を除外して、この病気であればゆっくり行きましょうと話し、本人にはある漢方薬を処方して帰宅としました。2週間後に来てくれるかな・・・。
土曜日は小児科外来をしてきました・・・。
そこで受診した10歳の男の子・・・風邪をひいて受診だったのですが、過去のカルテを紐解くと・・・気管支ぜんそくの治療歴あり。そこで・・・初対面でしたが・・・

僕:「最近、喘息の方は調子いいの?」
彼:「うん、咳も出ないし、夜もよく眠れてる」
僕:「ふ~ん、運動やった後とか、煙吸ったりとか、冷たい空気すったあととかは?」
彼:「う~ん・・・陸上やってるけど走った後は咳が出るかな~」
僕:「へぇ~他の子に比べて早く息がしんどくなったりは?」
彼:「はっきり、わかんないけど・・・」

彼は陸上でこの地域では結構、早い子らしい(お父さん曰く)。でも、やっぱり、一生懸命走った後はせき込みが出るということなので普段の生活では発作が出ないけどもしかしたら、運動誘発性喘息の症状かもしれないのでしばらく吸入ステロイドを使用してみることにしました。

以前、こんな症状の子に吸入ステロイドを処方して結果的に喘息発作が消えてタイムが伸びた子も経験しました。子どもは息苦しくなると半ば無意識に活動をセーブするのでもしかしたら、気管支ぜんそくの治療歴があり、日常生活は一見、落ち着いているように見えるけどスポーツなどをしている子はもう少し治療をしてみる価値があります。特に運動後に咳が出たり、同年代の子よりも早く息が切れる子は試してみる価値があります。

ステロイドとは言え、吸入薬なのでドーピングにもなりません。まあ、記録が伸びるとドーピングのような感じになりますが、本来の力を出し切れるようになっただけ・・・お子さんは本来の身体能力を出し切れていますか!?

ということで。

起立性調節障害・自律神経失調症

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昨日は日本プライマリケア連合学会というところが認定している家庭医療専門医という専門資格の試験採点に東京におりました。日本は他の医療が進んでいる国と違ってガラパゴス的に医療も進化してきました。その中でも特筆すべきは総合診療医、家庭医という分野の医師がほとんどおりません。というのも医療システムが進んでいる国の大部分は何か健康問題が発生した場合、まずはこの総合診療医、家庭医と呼ばれる人たちに受診します。つまり、日本のようにすぐに小児科医、すぐに外科医、すぐに産婦人科医、すぐに内科医に受診できません。ましてや循環器医(心臓のお医者さん)、消化器医(胃腸のお医者さん)に受診することも不可能です。日本では普通にみる小児科クリニックとか、内科クリニックとか、精神科クリニックなるものは諸外国では基本的に見当たりません。まずは総合診療医、家庭医に受診し、必要と判断された場合にのみ紹介してもらえるシステムですね。なので総合診療専門医、家庭医と呼ばれる人たちは小児科のトレーニングも産婦人科のトレーニングも基本的にはするわけです。これはいろんなメリットがあります。ひとが何か健康問題に直面した時、それが何が原因なのか、通常はわからないことが多いです。その時に何かに行けばよいかわからない・・・だから、とりあえず、総合診療医もしくは家庭医に受診し、何か判断してもらい、原因によっては専門医を紹介してもらう・・・。単純に理に適っているわけです。日本でよく聞く、心臓の問題じゃないから・・・おなかの問題じゃないから・・・と言われていろんな医療機関を受診し、同じ検査も何度もされて、運が良ければ1発目、運が悪いとなかなか病気の原因に合致した医師にぶち当たらない!結果として医療費が高騰する・・・となるわけです。この医療費!というのが問題で高齢社会を迎え、無駄な検査、無駄な治療を減らしたい厚労省はとうとう公に日本にも総合診療専門医を導入する計画を立てています。その育成を担うのが日本プライマリケア連合学会というところ・・・という長い前置きになりました。

僕がいたオーストラリアでも小児科医にすぐに受診することは通常、あり得ないのです。日本のママさんは耐えられますか?なのでオーストラリアでは医師免許がなかった僕にもたくさんの在豪日本人のママさんから相談を受けたことを記憶しています。

さてさて、そんな長い前置きがあり、昨日、日本の総合診療専門医(現在は家庭医療専門医)の小児科分野のレポート評価に行ってきました!その中で一番多かったのは思春期の起立性調節障害に関するものであったんです。

起立性調節障害の詳細はまた、今度にしますが、不登校、仮病、心身症などと混乱しています。親も学校も理解してくれなくて途方に暮れて、本当に不登校、心身症、場合によってはまっとうな道を外れてしまう子もいます。ただ、この病気を確実に診断し、親身になってみてくれる小児科医は非常に少ないんです。僕はこういう子たちと関わるのは大好きですけど・・・そういう意味で今後、この総合診療専門医なるお医者さんたちがこういう子どもたちのケアに問題意識をもって関わってくれることは小児科医としてはうれしいですね。

今週末はそう、2年前、僕の前任地でこの病気で登校できなくて苦しみ、苦しみの末に高校に合格した「とある子」が医学部を目指して頑張るために医学部見学に来てくれます。自分が関わったこどもたちが将来、医者を目指してくれる・・・これほど医者冥利に尽きることはありません。
昨日、うちの長女のスマホの使い方で妻と長女(高校1年生)がけんか・・・

うちが厳しいのかもしれませんが、○○家のルール(うちのこと)では夜9時以降はスマホ禁止です。今どきの高校生がスマホでLINEをしたくなるのはよくわかります。僕たちの時代とは違いますからね。

でも、やっぱり、家族内の会話を大切にしたいし、LINEなんぞに家族の絆を奪われたくない!そして、長女にはある将来の目標があり、それを達成しようと思ったら、夜にLINEなんぞをしている暇はなく、その目標に向かって惜しみない努力をしなくてはいけない・・・(と僕はというか、親は思っている)。

結果的にそんな親の思いとは裏腹に隠れてスマホを触ったために大喧嘩に!

結果的に母娘喧嘩終了後に父(僕)が長女と2人で冷静に話し合い、長女も納得。結果的にうちのルールは継続することになりました。

最近、若い子が犯罪に巻き込まれることが多く、その解決の糸口としてLINEが使われることが多いですね、報道でも連日、LINEの軌跡を追っかけています。もちろん、便利は便利。でも、LINEは所詮、LINEです。小児科外来でも診察室の中でも平気でスマホを触る中学生・・・それをたしなめない保護者・・・。子どもに教えなくてはいけない使い方があると思うんですよね~。先日、近くの児童施設である子がなくなりました。原因は病気でしたが、入院中、その子の親は病室を訪れることもほとんどなく、亡くなった後もお通夜に焼香にちらっと来ただけだったそうです。この親御さんを非難するのは簡単ですが、まだ、施設に預けただけよい親だったのかもしれません。病気で亡くなったのはかわいそうですが。

ということでうちは誰に何を言われようと高校生の間は21時以降、スマホ禁止でリビングに置いておくこと!がルールです。

年齢が上がれば上がったなりに子育てに悩みます。きっと正しい答えというものはなくて、その保護者の、その子の性格、そのおうちの家族内の文化、いろんなものが絡んで子育てが成立します。価値観が違うお家で育ったお父さんとお母さんが一緒に子育てをするのは非常に難しいでしょう。お母さんが小さい子どもを殺めてしまう痛ましい事件も起こっていますし、夜中に泣き叫ぶわが子をイライラしない親などほんの一握りしかいないでしょう。イライラするのは間違いなく、正常です。

僕は自分の子に対しての方がイライラします。他人の子は冷静になれます、どんなに泣かれようと暴れられようと診察室でスマホをいじられようと・・・。だから、イライラするのは母性の表れ、家族だからなんです。
と思っています。

ただ、事実として幼い子どもは”あなた”がいないと生きていけません。そして、自我が芽生えていない赤ちゃんの頃は間違いなく、決してあなたが憎くて、あなたの子育てに反抗して泣いて暴れているのではありません。あなたが好きで好きでたまらない、あなたしか見えていない・・・だけどその気持ちを喜怒哀楽でしか表現できないし、我慢なんてまだできないだけなんです。

お母さんがイライラしているときにはお父さんが、お父さんがイライラしているときにはお母さんが、二人がイライラしているときには他人に任せましょう!一人で背負うことは何もありません。

困ったときには何でも小児科医に相談してください!
暑いですね・・・。

救急外来には熱中症の救急車が老若男女を問わず、来ています。
熱中症には

①熱けいれん
②熱疲労
③熱射病

に分けられています、名目上は。でも、明らかな線引きはなかなか難しいのですが、大部分の人が①か、②で受診もしくは救急搬送になっていますね。熱けいれんは相対的な水分不足、電解質異常(血液検査上は正常なことも多い)により、筋肉が痙攣することを言います。意識は全く問題ないのでしっかりしています。熱疲労はそれを通り越してなるわけではなく、高齢者を中心にいきなりこれになります。つまり、しんどくなってだるだるになるということですね。亡くなるほどの方々は③ということになります。水分をちゃんととればよいのはもちろんですが、塩分もちゃんととってくださいね。先日、救急車で来た高校生は体育館でのバスケット中にふらついてやってきました。ずっと水道水をがぶ飲みしていたのに・・・。と本人は申していましたが、血液検査では脱水でした。脱水にもいろんな種類があります。特に子どもは大人に比べて体重に占める水分の割合が多いので特に熱中症には注意です。高齢者はもともと体の水分が少なくなっているのですぐに干からびてしまうんです。水やお茶しか飲まないのであれば夏場は塩くどいものを食べておきましょ~。さらに運動を暑い中でする場合には糖分もちゃんととってください。これは子どもの発熱時にも同じです。

①水分
②塩分
③糖分

これをしっかりと摂取するようにしてくださいね。これらが取れれば固形物は数日~食べなくても大丈夫です。ただし、あまり糖分の多いものを小さい子に飲ませすぎるとその味をしめて甘いものを欲しがるようになりますので特に年齢が低い子の場合は甘さを控えめにしてくださいね。

ちなみに熱痙攣・・・
これは熱性けいれんとは違います。

わが愛息も熱性けいれんに悩まされました・・・。1歳の時に初めて30分けいれん、同じ1歳時に発熱していたので様子をみていたらやっぱり、30分けいれん、そして、2歳半の時に熱に気が付かず、30分けいれん・・・いずれも救急外来で点滴用の針を刺して抗けいれん薬を注射してやっととまりました・・・。それ以来、超~熱に敏感な生活が何年も続き、オーストラリアに行くことが決まった時にはオーストラリアにはダイアップ坐薬がないことを知り、慌てて渡航数か月前から数年分の予備を備蓄する始末でした・・・。幸い3歳以降は発熱にすべて気が付き、予防投与で事なきを得て、小学校入学以来はダイアップもやめることができました。

我が家に4人目が来なかったのは間違いなく、3人目が熱性けいれんで数年間、夜が長かったからですね…。個人的には昨日、一昨日とオーストラリアのへき地で診療をしている医師によるWSに参加してきました。オーストラリアのへき地の医師は子ども、大人、産婦人科、外科、救急となんでもこなす人たちです。その技術もさることながら情熱に圧倒された2日間でした。英語のWSだったので頭の中も溶けそうでした。

コレステロール…

全く、こどもの話と関係ないのですが、ママにもそんなに関わらないか・・・。


最近、医学の世界ではコレステロールが話題になっています。というのもコレステロールを下げるべきか、下げなくてもよいのか!?という話です。


コレステロールにはVLDL、LDL、HDLコレステロールが代表的でそれにTG(中性脂肪)が加わって脂質代謝異常症と呼ばれます。主にVLDLとLDLはこれまで悪玉と呼ばれ、HDLは善玉と呼ばれていました。これはLDLは肝臓を主とするコレステロールが蓄積されているところから血液→血管壁にコレステロールを運んでくる役割をし、HDLは逆に血管から持ち去る役割をしているのでLDLが高いと動脈にコレステロールがたまって動脈硬化が進む・・・ということで悪玉とされてきたんですね~。


なので、最近は総コレステロールの値ではなく、LDLとHDLの比が重要視されるようになり、総コレステロールが高くてもLDLが低い、もしくはHDLが高ければ心配ないと言われるようになりました。


さらに、ここ最近は体に不要なものはない!癌に罹患する人はコレステロールを下げた人に多い!さらに言えば、コレステロールの値が240~260(日本の正常値は~220)が最も死亡率が低い!などの論文が次々に発表されたので何が何だかわからない状況になっています。メジャーな2つの学会が反対意見を述べ合う状況ですね。


・・・ということで僕はどうしているのか?


その人に詳細な家族歴(家族の病気)を聞きます。つまり、親戚の中に脳卒中や心筋梗塞の人、動脈硬化が原因の慢性閉そく性動脈硬化症の人などがいる場合には正常値を大幅に超えている場合は治療をするようにしています。家族に全くそういう病歴がない人はまあ、260くらいであれば様子を見ています。

それよりもDHAやEPAなどをたくさん取るように食事指導をしている・・・。そんな感じです。コレステロールが上がるような食事・・・これは実はわかりません。過剰にとると通常は排泄されるので食事制限をしても無駄だと個人的には思っています、よっぽどではない限りは!あ、中性脂肪は食事に左右されますので注意してくださいね。美味しいものを8分目(総カロリーを制限)で食べればよいのだと思います。


そのうち、若いころにDNAですべて、将来に罹る病気が分かる時代が来るのかもしれませんね。うれしいような怖いような・・・。


ちなみに僕のコレステロールは「240」で正常値を上回っております・・・が、治療はしておりません。

なぜって?幸い、心筋梗塞も脳こうそくもおりませんので・・・。


あくまで個人的な意見です。お子さんのために元気で長生きするママであってくださいね。

うんちの色

よく外来にうんちの色を心配されて受診されるお母さんがおられます。

正直、毎日うんちの色を観察しているんだ~おかあさんって偉いな~とも思いますし、そんなになんでも気にしていたら疲れないかな・・・と思うこともあります。

そういうお母さんがちょっとでも楽になればよいのですが・・・


生まれて1~2か月:灰色や白色
生まれて3か月以降:黒色や赤色

これ以外はまず問題なし!と思ってよいです。

基本的にうんちの色は胆汁の色なのでそれに食べ物が反応することによって黄色~深緑、茶色に変化すると考えてください。特に赤ちゃんは消化酵素の力が大人とは違うので食べたものにとても左右されます。生まれたては胎便と言って深緑のうんちが出ます。生まれて最初のうんちですね。母乳の場合はレモン色であることが多いですね。それにちょっと白目のツブツブが混じっている感じ。酸っぱいよい?匂いがします。人工乳の場合は最初から結構、臭いですね。結論を言うと食べたものに影響しますし、母乳の場合はお母さんが食べたものの成分に影響を受けます。ですから、基本的に食欲旺盛であれば全く気にする必要はありません。

ちなみに・・・
新生児期の灰色便は胆汁が出てない、もしくは出ているが、途中で詰まって腸に出てこられないという病気の可能性があります。白色便も上記のような場合か、ロタウイルスをはじめとするウイルス性胃腸炎の際に見られます。黒色便は小腸より口側(上の方)での出血の可能性がありますが、小児では比較的少ないですね。また、鉄剤を飲むと黒くなりますね。赤色便は逆に小腸より肛門側(下の方)での出血の可能性があります。細菌性腸炎や腸重積とか先天性の憩室からの出血などで出ることが多いですね。

これら以外はまず、元気であれば問題ありませんので安心しておうちで様子見てくださいね。