月曜日はリウマチ科の勉強会に行ってきました。
火曜日は新年会。


そんで告知。


書いていたのが、すべてミスクリックにより吹っ飛んでしまった。。。吹っ飛んだ内容は明日以降に再度打ち込むとしてあらすじだけup．．．タイトルも変更。

今日は学生たちの勉強会を志水先生がするというのでどんな事をしているのか見に行きました。ケースカンファやショックなどよくある、そして知らないといけない症状のレクチャーで、何するんだろうと興味をひくキャッチがよく考えられていました。。志水先生もユーモアのある先生で、学生たちが勉強になるように様々な工夫をされていました。

ショックの考え方は　Cardiogenic　Obstructive　Hypovolemic　Distributive　に分けて考えますが、これを分かり易くするため、解剖学的、生理学的にどう考えるのかを解説し、Distributiveの覚え方はDANSATと覚えるとの事。Drug, Anaphylactic, Neurogenic, Septic, Adrenal, Thyroid。個人的には覚えていれば覚え方はなんでもよくて、ちなみに私はSHOCK DEANです。



これは行く途中の銀杏。

自分たちも学生の時に勉強会をしてなんとか引き継ごうとしたけど、正直うまくいかなかった。作ったHPも今はまったく関係のないものになってしまっている．．．（残念）。でも今もこうしてpassionのある学生が勉強会をしていることはとてもほほえましく？思いました。学生は3年生から6年生が参加していて、参加している3年生は偉い。6年生はよく勉強している人もいて、FROG sign、クインケ拍動を知っているのにはたまげました。来年当院に入植予定のS君もよく勉強していて、今の1年目の先生たちもウカウカしてられません！




さて真面目な話のあとに砕けた話を簡単に。先日病院の忘年会がありました。もちろん病棟の忘年会など各種忘年会もあります。忙しくて忙しくて…と思われているらしいのですが、こんな事も普通にあります。写真は出し物で優勝した病棟のダンスです。抽選会とかもあってボチボチ盛り上がっていました。

本日はIDATEN（Infectious Diseases Association for Teaching and Education in Nippon）の勉強会に行ってきました。予約外来の患者さんを診た後、初診を手伝って、出発！case conf　からの参加でした。

1例目
60代男性　発熱と頭痛を訴え、首、肩、腰に痛みが広がり、炎症反応高値、軽度貧血、肝腎の機能障害、抗生剤投与も改善せず、内科コンサルト。関節痛、副 雑音、心雑音、皮疹、リンパ節腫脹などはなく、エコーで脾腫がある程度で、各種画像で異常なし、QFT （結核感染のマーカー）陰性、甲状腺も異常なし。IL-2 R抗体は2000（悪性リンパ腫のマーカー。ちょっと高い）．ANCA（血管炎のマーカー） は基準値をちょっと超えたくらいの陽性。抗生剤中止して取った血液培養は陰性。リウマチ性多発筋痛症 疑いで始めたプレドニゾロン15mg/dayでも解熱せず。診断は何でしょう？

2例目
60代女性　亜急性の経過で下痢、関節痛、皮疹を呈して、皮疹は徐々に拡大して潰瘍化、下痢は血便も伴うようになってきた。診断は？ちなみに皮疹はこんな感じ。



3例目
20代男性　数年前から度々40度を繰り返す発熱を認め、精査されるも原因不明で経過観察となっていた。入院の1か月前に再度発熱、皮疹も出現したが、自 然に軽快。入院の2週間前に頭痛、頚部リンパ節腫脹あり精査目的で入院。皮疹は皮膚科の診察で結節性紅斑の治りかけの診断。例によって血液検査と画像は全 く役に立たない。唯一ある異常項目が補体低値。診断は何でしょう？



帰りは今まで見てきた中で一番大きなAKB48の広告を見たのだが、つい撮り損ねて帰ってしまったので、他のモノを紹介。これは先日寿司屋に出てきたモノ。一見焼き鳥風ですが、よく考えるとそこは寿司屋さん。29の部分はマグロだったのでしたw(ﾟﾛﾟ)w．

さて解答ですが

1例目はEntero feacalis による心雑音のない感染性心内膜炎でした。心エコーをしたところ弁に疣贅が付着していて、抗菌薬中止後1週間の血液培養でfaecalisが生えたとの 事。 2例目は潰瘍性大腸炎＋壊疽性膿皮症。3例目は補体欠損症患者の播種性淋菌症でした。


お勉強。

1例目：心雑音のない感染性心内膜炎は15%との事。ANCA陽性は血管炎のみにあらず。抗生剤が長期間投与された場合は血液培養は１～２週間陽性になら ない事がある。感染症だからと言ってgeneral conditionが悪いとは限らない。general conditon は病原体の毒性、患者の体力によって決まる。

2例目：壊疽性膿皮症の鑑別疾患：Bechet、非定型抗酸菌症、Sweet病、血管炎、他の好中球性皮膚症、虫刺症など。基礎疾患：潰瘍性大腸炎、関節リウマチ、Crohn病、高/低γ-グロブリン血症、白血病。

3例目：この症例では結節性紅斑、周期性発熱症候群の鑑別などが話題に挙がりましたが、繰り返す感染症では補体も含めた免疫が低下した状態を考える。患者さんはsexual historyについては正直に話してくれない。

本日は大船ＧＩＭに行ってきました。bullet case question僕が勝手に作った言葉です。真似しないでください。

1例目は80代女性、副鼻腔炎の既往がある方。数年前にbreast Ca発症して化学療法中、この1年の間にMPAを発症し、ステロイド内服中、PCP肺炎、P.aureginosa肺炎などを発症。他に、盲腸癌の手術、左Hip fracture opeで入退院を繰り返した。退院後、認知症の悪化のため食欲不振となり再度入院。身体所見、ラボ、レントゲンでは異常なし。診断は？

2例目は60代女性、3週間の経過で発熱、倦怠感、皮疹、浮腫、腹部膨満が悪化し、来院時全身のリンパ節腫脹を認め、検査では血小板減少、肝障害、腎障害、脾腫を認めた。診断は？

ところでこの世の中は情報が溢れている。情報をいかに選択するか以上に重要になってくるのが、いかに捨てる情報を決めるかだと思う。

さてそんな捨てられなかった情報を内科学会雑誌から。知っている人は知っているが、知らん人は知らんので…



各甲状腺疾患のガイドラインは甲状腺学会にアクセスすれば閲覧できます。

さて症例の答えですが、1例目は入退院を繰り返していた為、環境の変化による認知症の悪化と考えられていましたが、実は意識障害で、クリプトコッカスの髄膜炎でした。2例目は血管免疫芽球Ｔ細胞リンパ腫というヤツでした。

細かい事は省いていますが、疾患が想起できた人は診断学黒帯へまっしぐら！できなかった人、情報足りないよ！って思う人はもっと修行しなおし！でお願いします。

see you

ラマール先生が2日間月曜、火曜いらっしゃいました。以前いらした時はなぞのインド系アメリカ人（失礼）でしたが、今回はメイヨーの教授として外旋来日？でした。
改めて思ったのが、ラマール先生は非常に理論的で、ほぼ全ての事が現在の医療で分かっている事で理論武装されているといっても過言ではないです。
例えば敗血症などでメイロンの投与量の決め方ですが、なんかどっかのテキストに書いてある公式に入れて決めている場合がほとんどだと思うのですが、らまーる流はこんな感じでした。

⊿HCO3=投与HCO3/体液量
目標HCO3 - 現在のHCO3 = 投与HCO3 / 0.6×TBW

投与HCO3 = ( 目標HCO3 - 現在のHCO3 )× 0.6 × TBW

どっかで見た事ありませんか？しかしこれでは目標HCO3をどのくらいにしたら良いのか良く分かりません。


それでHenderson-Hasselbalchの式によると
[ H ]= 24 × CO2 / HCO3
HCO3 = 24 × CO2 / [ H ]

目標HCO3はpH7.2の時のHCO3なので [ H ]=60

と言う訳で

投与HCO3 = ( 0.4 × 現在のCO2 - 現在のHCO3 )× 0.6 × TBW

非常に分かりやすいし、実践的ダ。。。

また臨床教育部のページがupされていない。Gさん、みんな待っていますよ～