患者さんのための医事代理人 　Patient Advocate Japan

東京は２日続けて雨が降っています。空気の乾燥が続いていたから、雨も必要かもしれませんね。季節の変わり目は、体調を崩しやすいので気をつけていきましょう。

さて、今日は高額療養費制度の改正についてお伝えしたいと思います。高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、月の初めから終わりまでで一定額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。

窓口で支払を行い、同じ医療機関でかかったお金が一月で一定額を超えた場合に、高額療養費の申請を行うと、自己負担限度額を超えて支払った分が還付されます。費用の還付があることは、助かりますが、限度額を超えた金額の還付を受けるまでには、最低でも３ヶ月ほどかかることになります。そのため、後でお金が戻ってくるとはいえ、窓口での金銭負担が大きく、頭を悩ませている方も多くいらっしゃいました。

今までは、入院の場合においてだけ、「限度額適用認定証」の適用がありました。事前に手続きをして「限度額適用認定証」などの書面を取得し、提示することと、窓口での支払いが自己負担額のみになるのです。このことを「現物給付化」といいます。外来の受診の場合には、一度窓口で全額を支払わなくてはならないため、入院と外来での支払い負担に大きな差がありました。

外来での抗がん剤治療や、その他検査などを行う方にとっては、毎回の窓口での支払額が多くなるため、外来でも「限度額適用認定証」の適用を！という声が挙がっていました。

今回の改正で、2012年の4月1日から、外来診療についても「認定証」などを提示すれば、自己負担限度額を超える分を窓口で支払う必要はなくなるようになりました。

厚生労働省ホームページ 「高額な外来診療を受ける皆様へ」

高額療養費の制度は、ご本人の年齢や、加入している保険によって、認定証の名称や手続きが異なります。
外来・入院での高額療養費の限度額証を利用したいとお考えの方は、事前の手続きが必要になりますので、加入されている健康保険組合や市区町村などにお問い合わせください。

また、どこに問い合わせていいのかわからない場合には、通われている医療機関の「医療相談室」でも相談にのってもらえるはずです。ぜひ一度ご確認ください。

4月から、外来での限度額証の適用がスタートしますが、同じ月に複数の医療機関を受診して、その合計額が自己負担の限度額を超えた場合は、残念ながら現物給付の対象とはなりません。窓口で限度額の支払いのみでＯＫになるのは「同一の医療機関で、一月（暦のうえでの月初めから末日まで）に支払う額が、自己負担限度額を超える場合」のみなのです。

そのため、複数の医療機関にかかり、合計すると結果として自己負担額を超える支払いをしていた方は、従来通り、申請によって超えた部分の金額の還付を請求する必要があります。また、外来と入院は別々の取扱になることにも注意が必要です。

高額療養費の申請に関しましては、年齢やご本人の所得によっても自己負担限度額の金額に違いがありますし、複雑な制度です。もしご自身でわからない場合には、医療相談室などを活用して「自分の場合には、どのような適用になるのか」を確認してみてください。

窓口での支払いができないから、医療機関の受診を控える・・・そのようなことのないように、自分が使える制度とその内容を知ることが大切です。

また、高額療養費の申請の時効は「診療を受けた月の翌月の初日から２年」です。もしも、このブログを読まれて「以前、いっぱい医療費を払っていたけれど、還付の請求をしていなかったな・・・」を気づいた方は、これを機会に申請を行っていただけたらと思います。

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寒い日が続きますね。電車に乗ると咳をする人の多さにビックリします。空気も乾燥していますし、インフルエンザが流行しているので、まずは自分にできることから、風邪予防に力を入れましょう。しっかりと指の間や手首まで手洗い、うがい、そしてしっかりと栄養をとって寒さに立ち向かっていきましょう。

さて、今日は胃ろうについて考えてみたいと思います。「胃ろう」とは、口から食べられなくなった方に対して、おなかに開けた穴から胃に管をつなぎ、栄養や水分を流し込む方法のことをいいます。胃ろうは設置のための手術が比較的負担なく行えるため、栄養を取る手段の一つとして、日本でもかなりの件数の手術がなされています。そのような中で、議論が沸き起こっているのが「ご高齢の方の胃ろうについて」です。

yorimo　2012.1.26　読売新聞「高齢者への胃ろう、問題点は」

例えば、ご本人の意思がはっきりせず、意思疎通も難しい状況の方に対して、退院のために栄養確保のため胃ろうを作るというケースも見受けられます。胃ろうを作らないと、受け入れてくれる施設がないから作る・・・ということも考えられるのです。

もちろん、胃ろうを作ることイコール問題ではないのですが、一度胃ろうでの栄養管理をスタートさせると、ご本人の状態に関わらず、胃ろうの中断をすることが難しい現実があります。食事をとる、栄養をとることは、生きるための基本ですので、栄養中断が死を早めることになるからです。決断を迫られてたときに、先のことまで考える余裕がないことも多いでしょう。

最近では、胃ろうについても「延命治療の一つ」という認識が広まり始めています。胃ろうだけでなく、生命にに関わる事柄については、本来、本人のみが決定できることです。しかし、実際には、胃ろうを付けるべきか、呼吸器を付けるべきかを判断すべき時には、本人が意思表示を出来ない状況にあることが多いのです。

2012.1.29　朝日新聞「胃ろう中止も選択肢に　終末期医療の原則、学会が改定」

高齢期・終末期の胃ろうについて、日本老年医学会が、「治療の差し控えや撤退も選択肢」という見解を示したことが、ニュースになっていました。医療に関する学会はたくさんあり、この見解が法的な拘束力を持つものではありませんが、一つの動きの現れと言えます。

上記の朝日新聞の中では、日本老年医学会の高齢期の胃ろうについての見解が、以下のように紹介されています。

『高齢者が最善の医療およびケアを受ける権利の一環として「（おなかに穴を開け、管を通して水分や栄養剤を胃に送る）胃ろう造設を含む経管栄養や気管切開、人工呼吸器装着などの適用は慎重に検討されるべきだ」と指摘した。具体的には「本人の尊厳を損ねたり、苦痛が増えたりする可能性があるときは、差し控えや撤退を考慮する必要がある」と記した（引用終了）』

この中で私が注目したのは「本人の尊厳を損ねたり・・・」という部分です。本人が、自分の医療について尊厳死宣言書やその他の文書によって、意思表明している場合には、最大限その意思に近づく医療を行うことができます。しかし、なにも手がかりがない場合には、家族や周りの人の判断に委ねられることになります。

仕事をしていると、ご本人のご家族でも一人一人考え方が異なるということを痛感します。特に命に関しては、重大な決断ですし、意見も様々でしょう。複雑な家族関係や単身者の場合にどうするのかという問題も残ります。家族都合での延命中止にならないか。「本人の尊厳や苦痛」について心を配って、治療方針を決めていくことの重要性は高いですが、判断において誰の意思が反映すべきか、推測するしかできない本人の意思をどう捉えるかを、慎重に検討すべきだと思っています。

それと同時に、病気になった場合に自分が何を希望するのかを、日常から家族で話し合っておいていただきたいと思います。今回、胃ろうについて記事を書いていますが、このブログを読んで「私には、胃ろうなんてまだ関係ないわ」と思う方がいらっしゃるかもしれません。しかし、まずは「こういった治療法があって、こんな問題点が考えられるのだ」という事柄を知識としても、知っていただくことが、将来へと繋がると考えています。

追い詰められ、重大な判断を迫られてからでは、なかなか冷静に考えることはできません。自分が大変な状態になったとき、誰に判断をしてもらいたいか。自分の希望はどういうものか、話し合うきっかけになればうれしです。

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最近、エンディングや命をテーマにした映画やドラマをよく目にするようになりました。「死」を負けや最後というマイナスのイメージで捉えるのではなく、自分の生き方の最終到達地点と考える方も増えてきているのかもしません。

そのような中で、緩和ケアに関する記事を見つけました。緩和ケアは、がんに伴う体や心の痛みを和らげる手当のことです。緩和医療とも呼ばれています。

東京新聞　2012.1.17
『緩和ケア早期から　静岡がんセンター　精神科医や薬剤師など専門家がチーム』

がんと診断されて、精神的な落ち込みが見られたらり、体の痛みが強くなり生活に支障が出ることがあります。身体的な痛みがあると、食欲が出ずに全身状態が悪化してしまったり、気持ちの面にも影響することがあるのです。

かつては「緩和ケア、緩和医療」イコール「死期が近づいた人のための医療」と考えられていましたが、今では「がんと診断された早期の人」も緩和ケアの対象となっています。上記の新聞記事の中でも、静岡県立がんセンターの緩和ケア科部長の大坂巌医師は「痛みで食欲が落ち、体力が低下すれば、がんの治療に支障が出る。そうならないよう、症状が出たら早く手を打つのが、今の緩和ケアの流れ」と伝えています。

ご自身やご家族が、がんを経験された方は、自分の病院に「緩和ケア科」があるかを調べたことがありますでしょうか？病院における緩和ケアには、外来と入院のための緩和ケア病床（ホスピス）の二種類があります。それに加えて、単独の診療科がない病院でも、院内に「緩和ケアチーム」を作って、患者さんの相談にのるチームを持つ病院もあります。また自宅で療養される方をサポートする「在宅緩和ケア・在宅ホスピス」に取り組む医師も増えています。

緩和ケア病床をお探しの方は、下記のページをご利用ください。
●がん情報サービス　緩和ケア病床のある病院の情報

がんの病巣の部位によって、診療科は異なります。もちろん主治医も患者さんの痛みに対して最大限の配慮をしてくださるはずです。しかし、薬を投与しても痛みが改善されない場合もあります。医師が診てくれているのに痛みがとれない。でも我慢しなければ・・・と、現状を受け止めてしまう方もいらっしゃるのです。

そのような方がいらっしゃったら「緩和ケアという痛み専門の診療科があるみたいだよ」と声をかけていただきたいと思います。同じ病院内に緩和ケア科があっても、診療科の繋がりが十分でなく、痛みに対する専門の治療を必要とする患者さんが緩和ケア科を受診できないということが、考えられるからです。

私は、緩和ケア外来の受診は「痛みに対するセカンドオピニオン」だと考えています。この患者さんには、どのような痛みの対応をすることが最善か。痛みを少しでも少なくして、生活の質を高めるために、どんなことが出来るか。主治医以外の意見を聞くことが、痛みの負担を減らす第一歩になるかもしれません。

医療用麻薬を処方されることが怖いと思っている方も、是非一度実際に診療を受けて、医師からしっかりと説明を受けて欲しいと思います。痛みの原因は、多様です。体の痛みだけでなく、不安な気持ちの蓄積が関係していることもあります。短い診療時間の中でゆっくりと話せない場合にも、心理に関する専門家がサポートしてくれることもあるでしょう。私が出会った場面では、がんと診断されると同時に、心の相談が出来るように腫瘍精神科医を紹介されたことがありました。

「早期からの緩和ケア」この言葉が、当たり前になるようにしたいものです。

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明けましておめでとうございます。2012年が幕開けして早7日。今日は七草がゆの日ですね。

新年というものは、気持ちの切り替えをして再スタートをする日だと思っています。震災の復興、高齢化の問題など課題はたくさんありますが、現状を嘆くだけではなく、今何が出来るか、どんな方法で前に進んで行くことができるかを考えていきたいですね。

昨年は、老い支度、終活を中心に仕事をしてきました。お寄せいただく相談は、医療・介護・福祉・法的な問題といった様々な分野の要素を併せ持ったものが増えています。今困っていることは何か、その原因は何か、改善するにはどんな手段が考えられるか。

「大変なときに、見守り話しを聞いてアドバイスをしてくれる人が、隣にいたらどんなに心強いだろう」という、アドボケアのサービスの初心を大切にして、2012年も頑張っていきます。

大変なこともたくさんありますが、笑顔を大切にして、身近にある幸せに感謝して毎日を送っていきましょう。本年もどうぞよろしくお願いいたします。

皆様にとって、2012年が実り多き一年になりまように。

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今日は大晦日。一年を締めくくる日です。子どもの頃に比べて、年末やお正月の実感は薄くなっていますが、やはり大晦日は今年一年のことを振り返る日だなと感じます。

お正月は、ご実家に戻られたり、ご家族や大切な方と過ごされる方も多いですよね。今年は大きな震災があり、悲しい別れや大変な事柄もたくさんありました。それと同時に、人との繋がりの大切さを感じた年でもあります。「備え」への関心が高まり、自分のこれからについて考え行動をおこす方も増えてきました。

今年は、各所で講演の機会をいただき、安心して過ごすための備えについて、お伝えすることができました。来年も、今年以上に積極的に取り組んでいくつもりです。

私は仕事で、遺言作成や病院との話し合いへの参加など、人生の重要な場面に立ち会わせていただいています。その場面ごとに、一人の人生は、たくさんの人との関係によって作られているのだなと感じながら、取り組んでいます。繋がりをまったく持たずに、生活している方はいません。孤独や不安を感じるときにも、たとえすぐ傍に人がいなくても、その人を想い、支えてくれる人はきっといるのですよね。

RFLという活動に参加してから「あなたは一人じゃない、みんなそばにいるよ」というメッセージを、仲間から受け取っています。このブログを読んでくださっている皆様にも、このメッセージを送りたいと思います。

ブログを通じてたくさんの方に出会い、支えていただきました。ブログをお読みいただいた皆さん、本当にありがとうございました。来年も、どうぞアドボケアをよろしくお願いいたします。

皆様、よいお年をお迎えください！！

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