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2017年02月15日(水) 08時00分00秒

健保法:不服申立て、時効

テーマ:H29健保法

●不服申し立て

他の法律と同じように、健康保険法においても不服申し立ての制度が設けられています。

 

被保険者の資格標準報酬保険給付に関する処分に不服がある者は社会保険審査に対して審査請求をします。

その決定に不服があれば、今度は社会保険審査に対して再審査請求をすることができます。

 

一方、保険料等の賦課・徴収の処分・滞納処分について不服がある者はいきなり社会保険審査に対して審査請求することができます。

 

こじつけの覚え方ですが、、、

 

「被保険者の資格、標準報酬、保険給付」というのは個人的なことですよね。

ということは、不服を言ってくるのも個人(被保険者)が多いはず。。。

 

一方、「保険料等の賦課・徴収や督促・滞納処分」は事業主に対して行うことですから、不服が出るとしたらたぶん事業主からです。

 

個人的な内容 → 官、事業主に対すること → 会 と覚えておけば迷わないんじゃないでしょうか?

(この分け方は暗記用にこじつけただけで、実際どうかは知りませんが。。。)

 

 

なお、裁判所に対する処分の取り消しの訴えは、処分についての社会保険審査官の決定を経た後でなければ提起することはできません。

 

これらの処分については専門的な要素がありますんで、「いきなり裁判所に持ってくるんじゃなく、まずは行政庁の判断を仰いでから来てね。」ということでしょうね。




●時効

保険料を徴収したり還付を受ける権利や、保険給付を受ける権利については2年を経過したときは時効で消滅します。

 

なお、療養の給付は現物支給ですから時効はありません。

病院に行ったら「時効ですから治療できません。。。」なんて言われたら困っちゃいますよね。

 

給付の起算日は、その事由の発生した翌日というのが原則です。

(療養費、移送費については支払った日の翌日です。)

 

ただし、傷病手当金(出産育児一時金)については、「労務に就くことができなかった(就かなかった)日ごとにその翌日から」ということですから、1日ごとに1日分の時効が成立していくことになります。

 

また、高額療養費の起算日は、「診療月の翌日1日から」となっています。

高額療養費は月単なので、その月が終わらないとまとめられません。

なので、診療月の翌日1日=翌月1日が起算日です。

 

 

 (横断)

社労士の試験範囲の法律では時効5年と2年の場合がありますが、健康保険法はすべて2年です。

これは、健康保険の給付は基本的に短期給付だからだと思います。

(年金のように何十年も給付が続くものは長期給付と言います。)

 

  

 

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